Есть несколько подходов к проведению и оформлению RCA, вот 2 наиболее распространенных:
1. Категориальный - это 90+% наших предприятий. В документе по расследованию рассматриваются (кроме описания события) несколько стандартных областей (ТОиР, Технология,..), выискиваются несоответствия (например, пропущено ТО, перегрузки и т.п.), а затем из этого в соответствии с категориями выбираются причины или что-то на них похожее. Диаграмма Ишикавы это частный случай подобного подхода. Как правило, в таких документах очень много разделов, большАя часть которых не несет в себе ценности с точки зрения решения реальных проблем. Более того, несоответствия далеко не всегда являются истинными причинами события.
2. Причинно-следственный
Акт содержит описание события и выжимкой информации и причин, определенных при помощи логического дерева. Описние несоответствий в данном случае теряет смысл, поскольку, если логическое дерево составлялось экспертами и проверялось фактическими данными и это можно проверить в журнале проверок гипотез, в этом нет никакой нужды. Но это требует культуры и навыка работы с логическими деревьями и отсутствия культуры наказания (иначе будет информационный вакуум и останется лишь работать с явными несоответствиями)
На этапе становления системы ТОиР - несоответствий много, и категориальные методы помогают лишний раз подсветить их, однако системные проблемы таким образом не решить. Такие причины легко оспорить или поддтасовать. Да и Руководству тяжеловато читать громоздкие документы (и они их читают слабо, по крайней мере по моему опыту)
Причинно следственные методы тяжелы во внедрении и требуют достижения определенной зрелости ДО своего запуска и серьезной лидерской поддержки.
Гибриды - Категорильный Акт + логическое дерево - избыточно трудоемки и вдвойне громоздки. И их составление вызывает когнитивный диссонанс у составителя, а чтение у читателя.
Более подробно обо всем этом можно узнать на моем обучении по анализу коренных причин отказов.
1. Категориальный - это 90+% наших предприятий. В документе по расследованию рассматриваются (кроме описания события) несколько стандартных областей (ТОиР, Технология,..), выискиваются несоответствия (например, пропущено ТО, перегрузки и т.п.), а затем из этого в соответствии с категориями выбираются причины или что-то на них похожее. Диаграмма Ишикавы это частный случай подобного подхода. Как правило, в таких документах очень много разделов, большАя часть которых не несет в себе ценности с точки зрения решения реальных проблем. Более того, несоответствия далеко не всегда являются истинными причинами события.
2. Причинно-следственный
Акт содержит описание события и выжимкой информации и причин, определенных при помощи логического дерева. Описние несоответствий в данном случае теряет смысл, поскольку, если логическое дерево составлялось экспертами и проверялось фактическими данными и это можно проверить в журнале проверок гипотез, в этом нет никакой нужды. Но это требует культуры и навыка работы с логическими деревьями и отсутствия культуры наказания (иначе будет информационный вакуум и останется лишь работать с явными несоответствиями)
На этапе становления системы ТОиР - несоответствий много, и категориальные методы помогают лишний раз подсветить их, однако системные проблемы таким образом не решить. Такие причины легко оспорить или поддтасовать. Да и Руководству тяжеловато читать громоздкие документы (и они их читают слабо, по крайней мере по моему опыту)
Причинно следственные методы тяжелы во внедрении и требуют достижения определенной зрелости ДО своего запуска и серьезной лидерской поддержки.
Гибриды - Категорильный Акт + логическое дерево - избыточно трудоемки и вдвойне громоздки. И их составление вызывает когнитивный диссонанс у составителя, а чтение у читателя.
Более подробно обо всем этом можно узнать на моем обучении по анализу коренных причин отказов.