Блог о техническом обслуживании, ремонтах и Надежности

Про расследование причин аварии на Саяно-Шушенской ГЭС

2019 RCA в ТОиР
10 лет прошло со дня страшной катастрофы на Саяно-Шушенской ГЭС.

в этом посте мы выкладываем 2 документа:

1. Отчет Ростехнадзора об этом событии (так и не сумел найти данного документа на сайте организации), который наделал в свое время много шума,

2. Ссылку на текст в Википедии на параллельный Отчет парламентсой комисии .

есть много мнений, относительно верности, правдоподобности данных анализов (в сети много альтернативных мнений и разборов), я не специалист, чтобы о них рассуждать.

Могу сказать лишь одно:

лично мне очень не хватает в данных документах важнейших элементов RCA - диаграмм последовательности событий, логических деревьев гипотез с правилами их верификации и результатов - короче классических элементов RCA, не важно по какой методологии, PROACT ли или Apollo.

Если бы это также было опубликовано (надеюсь, это есть) - вопросов было бы гораздо меньше, а отчеты гораздо понятнее и доходчивее для всех потенциальных читателей.