Все, конечно же, помнят аварию в Мексиканском заливе. Что примечательно, расследования подобных событий "там" всегда публичны, в то время как у нас РТН не публикует свои расследования целиком.
Я считаю, это не самый лучший подход по обеспечению осознания причин и доверия к результатам анализа. И последующему недопущению подобного...
По аварии в Мексиканском заливе есть большое расследование BP и расследования природоохраны и правительственной комиссии, доступные в сети и представляют собой двухсотстраничные документы с детальным изложением всех обстоятельств.
По ссылке - финальный отчет BP , выводы которого несколько отличаются от расследования госкомиссии, но тоже признают ряд системных ошибок внутри компании.
Расследование применяет методологию Барьерного анализа и подробно исследует, какие причины обусловили реализацию столь пагубных последствий, несмотря на наличие множества барьеров, которые должны были не допустить этого.
А на картинке - несколько слоев несработавших барьеров.
Различные методы поиска причин я раскрываю на своем углубленном обучении по RCA.
Я считаю, это не самый лучший подход по обеспечению осознания причин и доверия к результатам анализа. И последующему недопущению подобного...
По аварии в Мексиканском заливе есть большое расследование BP и расследования природоохраны и правительственной комиссии, доступные в сети и представляют собой двухсотстраничные документы с детальным изложением всех обстоятельств.
По ссылке - финальный отчет BP , выводы которого несколько отличаются от расследования госкомиссии, но тоже признают ряд системных ошибок внутри компании.
Расследование применяет методологию Барьерного анализа и подробно исследует, какие причины обусловили реализацию столь пагубных последствий, несмотря на наличие множества барьеров, которые должны были не допустить этого.
А на картинке - несколько слоев несработавших барьеров.
Различные методы поиска причин я раскрываю на своем углубленном обучении по RCA.